НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва, Россия

Изучение титра аутоантител к ацетилхолиновому рецептору (АХР) в сыворотке крови у 18 больных генерализованной аутоиммунной миастенией, 3 пациентов с предполагаемыми конгенитальными миастеническими синдромами и 3 больных с синдромом Ламберта-Итона показало высокую информативность и клиническую значимость теста. У 89% больных миастенией отмечено повышение титра антител к АХР, причем уровень антител не коррелировал с тяжестью клинических проявлений болезни. Увеличение титра антител к АХР у 2 из 3 больных с конгенитальными миастеническими синдромами заставило усомниться в правильности диагноза. В то же время, повышение титра антител к АХР у 1 из 3 больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона позволило предположить наличие комбинации миастении и миастенического синдрома.
К л ю ч е в ы е с л о в а: миастения, миастенические синдромы, аутоантитела к ацетилхолиновому рецептору

We have tested sera from 18 patients with myasthenia gravis, 3 - congenital myasthenic syndromes and 3 - Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) for specific acetylcholine receptor autoantibodies (ACHRAB). Positive test were detected in 16 of 18 (89%) patients with myasthenia gravis, in 2 of 3 - congenital myasthenic syndrome and 1 of 3 patients with LEMS. However, correlation between severe clinical symptomes of myasthenia gravis and level of ACHRAB were not detected. We have doubts in diagnoses of congenital myasthenic syndromes in 2 cases with increased level of ACHRAB. We suppose combine myasthenia gravis and myasthenic syndrome in LEMS patient with high level of ACHRAB.
K e y w o r d s: myasthenia gravis, myasthenic syndromes, acetylcholine receptor autoantibody.

Увеличение титра антител к ацетилхолиновому рецептору (АХР), наряду с клиническими проявлениями болезни, положительной реакцией на введение антихолинэстеразных препаратов и электромиографическими феноменами, отражающими нарушения нервно-мышечной передачи, являются классическими критериями диагностики аутоиммунной миастении (1.3.6). Вместе с тем, большинство авторов подчеркивает отсутствие корреляции между титром антител к АХР и тяжестью клинических проявлений миастении (1.6.9.10). Выделена отдельная группа больных (около 20%), у которых значения титра антител не превышают величины этого показателя у здоровых лиц - серонегативная миастения (9). Антитела к АХР, как правило, не выявляются у больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона и конгенитальными миастеническими синдромами (2.4.5.7).
В этой связи целью настоящей работы явилось исследование титра антител к АХР у больных с различными формами патологии нервно-мышечной передачи.

Материал и методы исследования

Обследовано 24 пациента: 18 больных c aутоиммунной миастенией, 3 - конгенитальными миастеническими синдромами и 3 больных с миастеническим синдромом Ламберта-Итона. Из 24 обследованных пациентов было 15 женщин в возрасте от 14 до 60 лет (средний возраст 35,5 16,7) и 9 мужчин в возрасте от 11 до 71 лет (39,6 17,7). Диагноз миастении или миастенического синдрома основывался на результатах клинического и электромиографического исследований, а также данных фармакологического теста с введением прозерина или калимина-форте. Тяжесть клинических проявлений миастении оценивалась по шестибалльной шкале, где 0 - отсутствие симптомов болезни, а 5 - их максимальная выраженность.
Концентрацию антител к АХР определяли радиоиммунологическим методом с помощью коммерческой тест-системы (DLD Diagnostica GMBH, Германия). Образцы сыворотки хранили при -20 С. Перед анализом их размораживали, отбирали аликвоты по 5 мкл и помещали в пробирки. К пробам добавляли по 100 мкл 125 I-рецептора ацетилхолина (удельная активность- 342 Ci/ммоль), 50 мкл антител к IgG человека, перемешивали и инкубировали в течение 30 мин. при комнатной температуре. Затем добавляли по 1 мл промывочного буфера, центрифугировали при 3000 g в течение 20 мин., надосадочную жидкость удаляли декантацией. Полученный осадок ресуспензировали и повторяли процедуру промывки. Определяли радиоактивность проб и вычисляли концентрацию антител, выражаемую в Нмоль/л по формуле с использованием фактора, учитывающего дату изготовления набора и удельную активность метки, радиоактивность пробы, а также радиоактивность негативного контроля. Повышенным титром антител к АХР являлось значение, превышающее 0.12 Нмоль/л.

Результаты

Результаты исследования титра антител к АХР в сыворотке крови больных представлены на рисунке 1.
Как следует из приведенных данных, только у 1 из 3 пациентов с миастеническим синдромом Ламберта-Итона выявлено увеличение титра антител до 0.32 Нмоль/л, тогда как у 2 других больных титр был в пределах нормальных значений. У 2 из 3 больных с конгенитальным миастеническим синдромом титр антител также превышал нормальные значения.
Из 18 больных миастенией, увеличение титра антител более 0.12 Нмоль/л отмечалось у 16 пациентов (89%).

Обсуждение

Известно, что в сыворотке крови больных миастеническим синдромом Ламберта-Итона выявляются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам (4.5.7). Однако, в случаях сочетания миастенического синдрома Ламберта-Итона и миастении - overlap myasthenic syndrome, возможно обнаружение антител к АХР в определенные периоды течения заболевания (8). Клинический анализ больного с миастеническим синдромом Ламберта-Итона показал, что у данного пациента с повышенным титром антител к АХР наряду с несомненными клиническими и электрофизиологическими проявлениями миастенического синдрома имелись признаки миастении, проявляющиеся бульбарными и дыхательными расстройствами.
Поскольку большинство конгенитальных миастенических синдромов являются клиническими фенокопиями аутоиммунной миастении, диагностика этих состояний базируется, в первую очередь, на негативном результате исследования антител к АХР (2). В этой связи имеющееся у нас предположение о конгенитальной природе болезни, основанное на результатах анамнеза, клиники и данных электромиографического исследования, было подтверждено только в одном из трех случаев.
Также как и большинство других авторов, мы не выявили корреляции между уровнем антител к АХР и тяжестью клинического течения миастении (1.3.6.9). Так, максимальные значения титра (0.440 и 0.430 Нмоль/л) выявлены у больной с минимальными клиническими проявлениями болезни и пациентки с выраженной слабостью мышц туловища и конечностей, соответственно. Минимальные величины титра антител к АХР (0.126 и 0.131 Нмоль/л) обнаружены у больного с генерализованной формой миастении средней тяжести и пациентки в стадии ремиссии, у которой миастения сочеталась с тимомой. Уровень антител к АХР не коррелировал с полом, возрастом, длительностью заболевания, фактором наличия сопутствующей тимомы. Относительно небольшое число обследованных больных не позволяет точно определить связь титра антител к АХР с фактором наличия или отсутствия патогенетической терапии. Однако "полярные" пациенты - с максимальным и минимальным значением титра антител к АХР, в равной степени не получали патогенетического лечения.
Таким образом, изучение титра антител к АХР дает информацию об аутоиммунной природе миастении, несмотря на значительные индивидуальные колебания этого показателя, превышение его нормальных значений свидетельствует о наличии специфических антител, определяющих патогенез миастении.
Известно, что динамика титра антител к АХР у одного и того же пациента на фоне различных методов патогенетического лечения наиболее точно определяет ее эффективность (1.3.6). В этой связи настоящая работа будет продолжена именно в этом направлении.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Drachman D.B., Adams R.N., Josifek L.F., Self S.G. // Functional activities of autoantibodies to acetylcholine receptors and the clinical severity of myasthenia gravis // N.Engl. J. Med. - 1982. - V.307. - P.769-773.
2. Engel A. // The investigation of congenital myasthenic syndromes // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1993. - V.681. - P.425-435.
3. Kennel P.F., Vilquin J.T., Braun S., Fonteneau P., Warter J.M., Poindron P. // Myasthenia gravis: comparative autoantibody assays using human muscle, TE671 and glucocorticoid-treated TE671 cells as sources of antigen // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1995. - V.74. - P.293-296.
4. Lang B., Newsom-Davis J. // Immunopathology of the Lambert-Eaton myasthenic syndrome // Springer Seminars in Immunopathology - 1995. - V.17. - P. 3-15.
5. Lennon V.A., Kryzer Th.J., Griesmann G.E., O'Suilleabhain P.E., Windebank A.J., Woppmann A., Miljanich G.P., Lambert E.H. // Calcium channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes // N.Engl. J. Med. - 1995. - V.332. - P.1467-1474.
6. Lindstrom J., Shelton D., Fujii Y. // Myasthenia gravis. Adv. Immunol. - 1988. - V.42. - P.233-284.
7. Motomura M., Johnston I., Lang B., Vincent A., Newsom-Davis J. // An improved diagnostic assay for Lambert-Eaton myasthenic syndrome // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry - 1995. - V.58. - P.85-87.
8 Oh S.J., Dwyer D.S., Bradley R.I. Overlap myasthenic syndrome: Combined myasthenia gravis and Lambert-Eaton syndrome // Neurol. - 1988. - V.33. - P.1411-1414.
9. Vincent A., Whiting P.J., Schluep M., Heidenreich F., Lang B., Roberts A., Willcox N., Newsom-Davis J. // Antibody heterogeneity and specificity in myasthenia gravis // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1987. - V.505. - P.106-120.
10. Voltz R., Hohlfeld R., Faten-Moghadam A., Witt T.N., Reimers C., Siegele B., Wekerle H. // Myasthenia gravis: measurement of anti-AchR autoantibodies using cell line TE671 // Neurol. - 1991. - V.41. - P.1836-1838.

Источник: http://www.asvomed.ru/php/content.php?id=703